7月26日，自治区政府新闻办召开《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》政策例行吹风会。自治区司法厅副厅长贾莉，自治区医疗保障局党组书记、局长金满义作主题发布。自治区医疗保障局党组成员、副局长浩蒙，自治区医疗保障局规划财务与基金监管处处长李慧媛出席发布会并回答记者提问。
《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》政策例行吹风会发布词
自治区司法厅副厅长 贾莉
新闻界各位朋友们：
《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》（以下简称《办法》）已经2021年5月12日自治区人民政府第8次常务会议讨论通过，以内蒙古自治区人民政府令第249号公布，自2021年8月1日起施行。下面我就《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》出台的有关情况作简要介绍。
一、制定《办法》的必要性
医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，医疗保障基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。习近平总书记多次指示，要加强对医保基金的监管。医疗保障基金使用涉及市场主体多、业务链条长、风险点多，监管难度大，监管形势较为严峻。随着医疗保障制度覆盖人群不断扩大、参保人员医疗需求迅速增长、医保基金支付压力越来越大，加之医保基金使用不规范，监管不到位等原因，各类套取、骗取医保基金的违法违规行为屡屡发生。为了加强医保基金使用监督管理，用法治手段保障基金安全运行，维护公民医疗保障合法权益，推动自治区医疗保障事业健康有序发展，制定《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》十分必要。
二、《办法》的制定过程和立法特点
在《办法》的审查、修改过程中，自治区司法厅会同自治区医保局，从自治区实际出发，坚持科学立法、民主立法、依法立法，按照立法程序，依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，对送审稿进行认真审查、协调和修改。广泛征求了各盟市、各部门和社会各界的意见，进行了立法调研，组织召开立法论证会，力求使《办法》具有可操作性，符合自治区实际。
《办法》共二十八条，虽然条数不多，但是涵盖的内容较全面，主要有以下几个特点：
（一）界定了医疗保障基金的适用范围
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，《办法》明确了，自治区行政区域内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理，适用本办法；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本办法执行；居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行。
（二）明确了医疗保障基金监督机制和监管措施
《办法》一是确立了医疗保障基金使用实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督机制；二是明确了医疗保障部门对医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店的监督职责；三是规定了大数据智能监控、专项检查、联合检查和聘请第三方协助检查等监管形式；四是规范医疗保障行政部门监督检查的措施和程序；五是建立医疗保障基金使用监督信息公开制度和举报投诉制度，畅通社会监督渠道。
（三）规范了就医、购药环节的监管
长期以来，就医与购药是造成医疗保障基金浪费和骗取基金支出的主要原因。《办法》规定了定点医疗机构、定点零售药店和参保人员应当遵守的行为规范，以保障基金的安全运行。
三、做好《办法》的宣传和落实
各级人民政府要深刻认识医保基金监督管理的重大意义，贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监督管理的重要指示精神，把学习、宣传、贯彻《办法》作为一项重要工作来抓。认真学习、深刻领会《办法》的立法宗旨和具体内容，准确把握各项要求，切实增强做好医保基金监督管理工作的责任感和紧迫感，积极利用媒体广泛宣传《办法》，推进自治区医保基金监督管理工作。有关职能部门要加强组织领导，采取多种形式、多种渠道，向社会进行广泛深入的宣传，确保《办法》各项规定落到实处。同时，也希望新闻媒体帮助宣传《办法》的相关规定，让全社会了解医保基金监督管理工作。欢迎新闻媒体和社会各界共同监督，保障医保基金的安全，维护参保人员的合法权益。
谢谢大家。
《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》政策例行吹风会发布词
自治区医疗保障局党组书记、局长 金满义
大家上午好！非常感谢大家能来参加本次政策例行吹风会，感谢大家对自治区医保工作的关心和支持！下面我就《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》（以下简称《办法》）有关情况作简要介绍。
一、《办法》出台的背景
（一）基金监管形势严峻
2020年，全区基本医疗保险参保人数达到2183.9万人，参保覆盖面稳定在95％以上。基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为396.8亿元，总支出为310.1亿元；基本医疗保险基金运行总体平稳，但各地基金收支不平衡，可持续能力不强。此外各类套取、骗取医保基金的违法违规行为屡屡发生，违法违规的情形比较多，欺诈骗保行为比较普遍，基金使用不规范，使用效率不高。
2018年以来，医保、公安、卫生健康等部门联合开展医疗保障领域违法违规问题专项治理， 全区共检查定点医药机构3.72万家次，查处1.39万家次，其中暂停协议1548家，取消协议175家，追回医保基金11.57亿元，三年来，基金监管工作取得显著成效，但距离自治区党委、政府要求和人民群众期盼还有一定的差距，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，急需建立和强化基金长效监管机制，加强基金规范使用管理。
（二）健全基金监管制度体系
党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央对群众看病难、看病贵问题一直牵挂于心，对医保基金监管工作多次作出重要指示批示。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，为进一步完善医保基金监管制度体系，切实维护基金安全有效运行，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，制定《办法》是十分必要的。
《办法》规范了医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员对医疗保障基金的使用监督，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益。
二、《办法》的主要内容
（一）关于政府和部门职责。《办法》规定，旗县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制，协调解决医疗保障基金使用监督管理工作中的重大事项；旗县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保障基金使用监督管理工作；旗县级以上人民政府卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当按照各自职责，做好医疗保障基金使用监督管理相关工作。
（二）关于监督职责。《办法》明确了医疗保障行政部门对医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店的监督职责。
（三）关于检查方式。《办法》要求旗县级以上人民政府医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等情况，确定检查重点，组织开展专项检查。同时，自治区人民政府医疗保障行政部门应当建立自治区医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控。旗县级以上人民政府医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，确保共享数据安全。
（四）关于监管机制。《办法》要求实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督机制，强调了旗县级以上人民政府医疗保障行政部门可以会同卫生健康、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
（五）关于媒体宣传。《办法》鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传。鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
三、宣传落实《办法》
（一）加大科普宣传和普法力度
主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、专项检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保行为的典型案件。充分利用传统媒体与新兴媒体开展广泛宣传，不断丰富宣传思路和方式方法，提高医保基金监管政策群众知晓率。加强对医保行政、经办机构工作人员的培训，丰富培训形式，以案说法，讲懂讲透《办法》内容，确保知法懂法准确应用，严格依法执法，切实履行监管职责，依法从严打击欺诈骗保行为。提高定点医药机构、参保单位和参保人员的法律意识，坚持警钟长鸣，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
（二）做好2021年医保基金监管工作
今年我们和公安、卫生健康、市场监管部门联合组织开展打击欺诈骗保专项整治，在过去三年专项治理工作的基础上，聚焦重点，找准靶点，对症施策，通过部门间联合行动，充分发挥各自的优势和力量，协同发力，互补短板，再掀“不敢骗”的高压震慑氛围，并通过这种协作联动，加快构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的基金监管新格局。希望各盟市医疗保障部门及相关部门、定点医药机构能相互配合，坚持问题导向，找准问题根源，切实守护医保基金安全。
记者朋友们，我们希望在各级政府及有关部门做好《办法》宣传工作的同时，也请各位新闻界的朋友，通过新闻媒介，大力宣传《办法》，大力开展医保政策的科普宣传工作，提高全社会对医保政策的知晓率。谢谢大家！
《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》政策例行吹风会答记者问
内蒙古日报记者：请问根据《办法》，医保行政部门履行哪些监督管理职责？
浩蒙：《办法》对医保行政部门履行职责作出了明确规定。医保行政部门要建立健全医疗保障基金使用监督管理制度，规范医疗保障经办业务，监督服务协议订立、履行情况，监督纳入医疗保障基金支付范围内的医疗服务行为和医疗费用，并且依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
北方新报正北方网记者：医保行政部门对各类主体哪些行为进行监督管理？
李慧媛：谢谢您的提问。医疗保障基金使用主体多、链条长，主要涉及各级医保经办机构、1.87万家定点医药机构以及2184万参保人员。所以必须明确这些主体在基金使用过程中的职责，做到各尽其职、规范行为，才能保障基金的安全有效使用。
一是对医疗保障经办机构以下行为进行监督管理。《办法》规定，医疗保障经办机构要建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；做好协议管理、费用控制、基金拨付、待遇审核及支付等相关工作。向社会公开医疗保障基金收入、支出、结余等情况；向社会公布定点医药机构名单；提供医疗保障信息查询服务等。要根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议，规范医药服务行为。健全经办管理体系，提高经办服务能力。
二是对定点医药机构的行为进行监督管理。《办法》从三个层面进行了规定。首先在管理层面，定点医药机构必须加强内部管理，按规定报送信息等。其次，在一般行为规范层面，定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。第三是在禁止欺诈骗保层面，明确规定不得分解住院、挂床住院等“五个不得”，以及不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会获得非法利益提供便利。禁止其通过伪造变造有关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金的支出。
三是对参保人员行为的监督管理。其行为也直接影响着医保基金的安全和效益，因此《办法》要求参保人员持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金实物或者获得其他非法利益等。
相信《办法》实施以后，各相关主体严格遵守规定的行为规范，医疗保障基金使用中存在的问题会得到根本改善。
内蒙古广播电视台新闻广播记者：《办法》出台后，对医保基金监管工作有哪些改变？
浩蒙：一是加强了协同监管。《办法》第十九条提到，旗县级以上人民政府医疗保障行政部门可以会同卫生健康、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。《办法》使部门联合监管有法可依，得到多方支持。今年我们联合卫健、公安、司法、民政、市场监督管理、药品监督管理等部门建立医保基金监管联席会议制度，各相关部门按照职责分工积极研究医保基金监管问题，各司其职，推动工作任务落到实处，形成监管合力。
二是强化了依法监管。以前医保基金监管工作方面只有《社会保险法》支撑，其原则性强、操作性弱，无法满足当前医保基金监管的要求。《办法》出台后，在日常监管中就有法可依，为基金监管工作提供强有力的保障。
